NOUS REJOINDRE Fiche d’adhésion Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom *Prénom2ème prénomNomLieu et date de naissance *Genre *MasculinFemininÉtat civil * Marié(e) Célibataire Divorcé(e) Veuf / VeuvePaysProvinceVilleCommune/ TerritoireAvenue /Rue, NuméroTéléphone E-mail *Origine/ Pays *Province *Territoire *Chefferie /secteur *Groupement *Ville/ village *Secteur d'activités *Éducation Entrepreneuriat Administration publique Art et culture Agriculture Sport Informel AutreQualité de membre *membre effectifmembre sympathisantmembre d'honneurJe déclare adhérer librement à la fondation AMASANCKY, je m'engage à prendre connaissance des statuts, du règlement et de tout texte régissant le fonctionnement de cette dernière. Je reconnais que la réussite d'Amasancky pour le développement est fondée sur la non-violence et je m'engage à y contribuer bénévolement. Ainsi, j'ai signé ce date:J’adhère